美科實業股份有限公司 - 利害關係人申訴與意見反映表

一

申訴人基本資料與保密意願

1. 您的姓名

說明：若您希望匿名，此欄位可不填。

2. 您的身分類別（利害關係人身分）

內部員工 / 約聘人員供應商 / 協力廠商 / 委外製造商經銷商客戶 / 消費者股東 / 投資人社區居民 / 外部社會大眾政府機關其他

3. 您的聯絡方式*

請提供 Email 或電話號碼，若填寫，管理單位才能向您回報受理進度、調查結果或請求提供補充相關佐證資訊。

4. 代理人聲明（若適用）

說明：如果您是代其他直接受影響之利害關係人提出申訴，請在此說明您與該利害關係人的關係，並請於後續補充相關授權佐證資料。

5. 身分保密需求*

【嚴格保密】：我要求管理單位對我的身分資料進行最高級別之保密，未經我明確知悉與同意，不得向任何第三方（包括被申訴人與其部門主管）洩漏足以認別我身分的資訊。【無需保密】：管理單位得因調查案情之必要，在合規與合理的範圍內揭露我的身分。其他：

二

1. 被申訴對象*

說明：請具體描述出此項申訴所針對之具體對象、部門或合作廠商名稱。

2. 事件發生時間與地點*

3. 申訴事實具體陳述（主要事實摘要與流程）*

說明：請清楚且精簡地寫出關鍵事實，包含事件的來龍去脈、涉及的具體行為等，以利管理單位能快速初步辨識案件內容並予以受理。

4. 相關佐證資料上傳

說明：歡迎上傳任何足以佐證上述事實之通聯紀錄、照片、文件或合理線索，這將大幅加速內部受理與審查的效率。最多可上傳 10 個支援的檔案，每個檔案大小上限為 2 MB。

新增檔案，或將檔案拖曳至此

最多 10 個檔案，每個不超過 2 MB

三

先前溝通歷程摘要

1. 此議題先前是否曾向公司其他管道反映過？

是，先前曾反映過。否，這是第一次反映。

2. 承上，請說明先前反映之形式與公司當時給予的回覆：

說明：例如曾向直屬主管口頭反映，當時主管回應為...

3. 您期望的解決方案

四

本公司受理此表單後，將指派無利益衝突之獨立管理單位進行案件審查。若您所申訴之對象涉及受理單位之人員，該人員將被嚴格執行迴避原則，不得接觸、參與或干涉該案件之任何調查與決策流程，確保調查之公正性。

五

【善意提交宣告】：* 我確認以上填寫之內容及提供之佐證資料，皆基於實質事實且出於善意提交。